对因病、因学、因灾(含意外事故)、因赔偿责任、因生产资料损失等五大因素导致存在致贫返贫风险的农村户籍人口,提供每人最高30万元的防返贫保障金额,具体赔付标准如下:
(一)因病保险责任
1.赔付标准。经县乡村振兴局审定,对因病存在致贫返贫 风险的农村户籍人口,按照自付医疗费用(通过城乡居民基本医 疗保险、大病保险、医疗救助、倾斜救助等各类赔付及其他形 式捐赠后仍需个人支付的费用)1.3万元设置起付线,起付线按 累计住院费用计算,起付线金额实行绝对免赔,若年度中发生 两次及以上住院,且自付医疗费用每次均超过起付线金额,本 年度只扣除一次起付线金额。自付医疗费用扣除1.3万元起付 线后,剩余费用按照70%比例赔付防返贫保险金(其中医保目录 外用药按50%比例赔付防返贫保险金,且医保目录外用药单次赔
付不超过5万元)。
2.赔付顺序。根据住院医疗费用实际发生的情况,按以下 顺序进行赔付:城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医 疗救助、倾斜救助、防返贫保险和石城县城乡居民大病医疗补 充保险。若城乡居民基本医疗保险赔付后,未达到城乡居民大 病保险起付线的,则进入医疗救助、倾斜救助、防返贫保险和 石城县城乡居民大病医疗补充保险报销程序。未经过任何补偿的,不予赔付防返贫保险金。
因疾病导致家庭主要劳动力死亡的,按因病保险责任第一 条规定赔付医药费后, 一次性赔付每人10万元的防返贫保险金;因疾病导致家庭主要劳动力残疾的,依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,达到一级、二级伤残等级的,按因病 保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防返贫保 险金10万元,达到三级、四级伤残等级的,按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防返贫保险金8万元。因疾病导致非家庭主要劳动力残疾的,依据《劳动能力鉴 定职工工伤与职业病致残等级》,达到一级、二级伤残等级的, 按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防返贫保险金8万元。
(二)因学保险责任
具有全日制学历教育、注册正式学籍的存在致贫返贫风险 的农村户籍人口子女在校接受高等教育(包括顶岗实习)期间, 以年支付学费、住宿费、教科书费0.5万元为监测线,对经核 实可能致贫或返贫的,相应费用超出部分按80%赔付防返贫保险金,每户最高赔付3万元。
(三)因灾(含意外事故)保险责任
1.自然灾害类。以1万元为预警线,家庭财产损失在1万元 以上的,扣除1万元起付线,超出部分按80%赔付防返贫保险金,每户最高赔付5万元。
2.意外事故类。无法找到责任人或即使找到责任人但经司 法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等的 意外事故,可能导致致贫返贫风险的家庭,分以下两种情况进 行赔付: 一是因财产损失过重可能返贫或致贫的,参照自然灾
害类防返贫保险金赔付标准赔付财产损失;二是因医疗费用过高可能返贫或致贫的,参照因病防返贫保险金赔付标准赔付医
疗费用。
因以上意外事故造成家庭主要劳动力死亡的,按因病保险 责任第一条规定赔付医药费后, 一次性赔付每人10万元的防 返贫保险金;因以上意外事故导致家庭主要劳动力残疾的,依 据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,达到一级、二 级伤残等级的,按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次 性赔付每人防返贫保险金10万元,达到三级、四级伤残等级的, 按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防返
贫保险金8万元。
因以上意外事故造成非家庭主要劳动力残疾的,依据 《劳 动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,达到一级、 二级伤 残等级的,按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔
付每人防返贫保险金8万元。
(四)因个人主要责任无法对第三方赔偿保险责任
非主观意愿造成第三方财产损失及人身伤害后,因赔偿责 任导致返贫或致贫时进行保险金赔付。以1万元为监测线, 相 应费用超出部分按80%比例赔付防返贫保险金,每次最高赔付3
万元。
(五)因生产资料损失保险责任
生产资料直接影响生产力,因生产资料(包括生产工具、运 输设备、原材料等)非主观意愿损失,无法进行正常生产或劳动经营导致返贫或致贫时进行防返贫保险金赔付,以供购买相应生产资料用于恢复生产。以1万元为监测线,相应费用超出部分按80%比例赔付防返贫保险金,每户最高赔付3万元。
七、责任免除
(一)下列原因造成的损失、费用和责任,保险公司不负责赔偿:
1.战争、敌对行为、军事行动、武装冲突,恐怖活动、罢工、骚乱、暴动;
2.核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染;
3.大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染;
4.地震及其次生灾害;
5.行政行为或司法行为;
6.救助对象实施犯罪行为或者违反治安管理规定,造成自
身人身伤亡的;
7.救助对象实施的自残、自杀等故意行为。
(二)下列损失、费用和责任,保险公司也不负责赔偿:
1.罚款、罚金或惩罚性赔偿;
2.精神损害赔偿。
(三)按照有关规定不予支付的其他情形。
八 、核查时效和支付流程
(一) 县乡申报。由防返贫保险对象向所在村委会提出申 请,经所在村委会初审,报所在乡(镇)人民政府复核,再统 一交至县乡村振兴局审定,经审定后由县乡村振兴局向保险公司申请赔付防返贫保险金。
(二)案件查勘。按照“每单必查”的要求,保险公司接 到县乡村振兴局的保险申请后,在3日内开展案件查勘工作,对 被核查人案件情况和房屋、家庭收入、重大开支等情况进行核 查,县内3个工作日、县外7个工作日内完成核查工作,并出具 核查报告。如遇特殊情况可适当延长核查时间。对属于保险责 任内的,在申请者所在村委会公示3天,并将公示材料及核查
报告一并反馈至县乡村振兴局备案同意。
(三)资金赔付。核查属实后,保险公司及时按标准将防 返贫保险赔付金转账至防返贫保险对象所提供的银行账户上。 原则上应在核查结束后3个工作日内给予支付,如遇特殊情况可适当延长,但最长不超过7个工作日。
九、 运营费及风险调节机制
防返贫保险体现公益优先,在保险合同期满时,承保公司 提取保费应交税金外,按照不高于合同期内保险赔付金额的7% 提取运营费。扣除赔付款、应交税金、运营费等支出后,如保 费还有结余,则将结余部分转为下一年度保费(如属同一承保 机构继续承办防返贫保险业务,则将当年结余转为下一年度保 费进行抵扣;如非同一承保机构承保的,结余保费予以缴回县 财政)。如赔付款、应交税金、运营费等费用合计超出本年保费 则超出部分由政府和承保公司按比例(政府承担比例为40%,承 保公司承担比例为60%)共同承担,其中政府承担部分以调增次年保险费的形式拨付给承保公司。
十、工作要求。
(一)加强宣传。实行防返贫保险工作是贯彻落实市委、 市政府主要领导关于筑牢防止返贫综合保障体系、守牢不发生 规模性返贫底线的重要举措,各乡(镇)、各挂点帮扶单位要高度重视,认真做好防返贫保险的政策宣传和申报理赔工作。
(二)密切配合。各乡(镇)、各部门和各挂点帮扶单位要 密切配合,共同推进防返贫保险工作。如对保险公司的调查和 支付结果发生争议时,应通过协商的办法解决,协商不能达成 一致意见时,可提请县乡村振兴局并联合有关部门共同协商解决。
(三)注重时效。防返贫保险的申请对象都是特殊困难的 家庭,各乡(镇)、各村和帮扶干部要及时发现,及时申报,及
时帮助解决实际困难,有效防止致贫返贫。
(四)认真负责。各乡(镇)、各村要以高度负责的态度, 如实组织申报。保险公司要对所承担工作负责,并定期征求投 保人意见建议,对存在的问题要及时处理。要耐心听取乡(镇)、
村及群众的意见和建议,并及时处理和反馈。
附件:石城县防返贫保险申请表(2023年度)
附件
石城县防返贫保险申请表(2023年度)
申请人姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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户主姓名 |
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与户主 关系 |
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联系人及 电话 |
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家庭住址 |
乡(镇) 村 小组 |
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申请人所在 家庭属性 |
脱贫户口 “三类人员”监测对象□ 一般农户口 |
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赔付银行账号 |
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姓名 |
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开户银行 |
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出险险种 |
因病□ 因学□ 因灾(含意外事故)□ 因个人责任无法对第三方赔偿仁 因生产资料损失□ |
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出险 情况 描述 |
如写不下,可另附页说明。 |
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帮扶工作队 (乡村振兴工 作组) 意见 |
第一书记/乡村振兴工作组长(签字) 帮扶干部(签字) 年 月 日 |
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村委会意见 |
村支部书记签字 盖章 年 月 日 |
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乡镇审核 意见 |
盖章 年 月 日 |
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县乡村振兴局 审核意见 |
盖章 年 月 日 |