一、基本信息

申请人：                                                                                                                                         联系方式:                                                                                                                                                                                                                                                 

身份证号:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

法律援助机构：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

联系方式 :                                                                                                                                                                                                                                  

二、行政机关告知

（一）证明事项名称：经济困难证明。

（二）证明用途：审核公民是否符合法律援助条件。

（三）设定证明的依据：《法律援助条例》第十七条第二款：（二）经济困难的证明;： 《江西省法律援助条例》第二十条第三项(三)经济困难证明。

（四）证明的内容：本人经济困难，符合法律援助条件。                

　　（五）告知承诺适用对象：出具经济困难证明确有困难的申请人。

　　（六）承诺的方式：本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺的，不可代为承诺。

　　（七）承诺的效力：申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，法律援助机构不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

　　（八）不实承诺的责任：证明事项告知承诺失信行为信息纳入江西省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依据《江西省法律援助条例》第四十一条的规定，由县级以上人民政府司法行政部门依法追缴已提供法律援助发生的费用。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓法律援助机构告知的全部内容。

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：明确告知自己的家庭人口、就业状况、家庭财产、家庭人均收入等信息。　　

（三）愿意承担不实承诺的法律责任。

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：调查、核查、核验。

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名:                                                                                                                                                  法律援助机构（公章）：