石城县筑牢医疗“保障线” 增强群众“获得感”

近年来，石城县先行先试，大力实施石城县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险项目，有效解决非贫困人口因病致贫问题，大大提升了群众的满意度和获得感。

一、以科学研判为前提，合理构建“保险框架”。一是充分调研划定保费。由县卫健委牵头，联合有关部门单位在充分掌握全县经济社会发展水平的基础上，摸清非贫困人口近三年就医医保报销情况，充分考量群众医疗保险筹资能力、保险公司承保能力以及财政抗风险能力，经过反复测算，广泛征求意见，科学合理设定大病医疗补充保险的筹资标准，总参保费由2018年的130元/人/年核减为100元/人/年，个人自筹20元/人/年，切实减轻群众负担。二是科学设定起付线。按全县人均可支配收入一半左右的标准，设定起付线为单次住院个人自付费用6000元，起付线金额实行绝对免赔，若年度内发生两次及以上住院，且住院费用均符合报销补偿起付线6000元，年度内只扣除一次起付线。参保人因病住院，按城乡居民基本医保、大病保险（含二次补偿）、大病医疗补充保险顺序进行补偿。对经基本医保补偿后，未达到大病保险补偿标准，但达到补充保险起付线的，也可直接进入补偿。三是合理确定报销比例。非贫困人口大病医疗补充保险年封顶线25万元，加上基本医保年封顶线10万元、大病医保年封顶线25万元，三项叠加最高可报60万元。核定报销比例为目录内个人自付医疗费用最高可报90%，目录外个人自付费用最高可报75%，基本可以防止因病致贫问题发生。

二、以安全稳定为基本，筑造资金“安全堡垒”。一是引导（城乡居民非贫困人口）全民参与。充分利用微信、电视、网站、广播等媒介，发放宣传手册8万余份，全方位宣传大病医疗补充保险政策，为群众算好经济账、健康账、长远账，广泛引导非贫困群众参保；同时灵活收费参保方式，采取“线上+线下”参保方式，以线上为主线下为辅。2021年参保人数189977人。二是建立盈亏机制。每年理赔结束后，对当年度运营情况进行清算，商业保险承办机构的营运费用按该项保险费收入的1.6%一次性提取。若保费赔付后有结余，按结余部分的6%奖励给商业保险承办机构，最高奖励不超过该项目总保费的2%，剩余部分滚存至下一年度县财政配套保费（或返还县财政）。如若出现亏损，则按投标文件约定的比例承保机构承担64%、县财政承担36%。三是强化资金监管。坚持把资金安全摆在首要位置，将保险金监管贯穿收、支全过程，做到过程公开、使用透明。建立健全内控制度和监督体系，采取实时监控、定期检查方式堵牢管理漏洞，确保资金专户储存、专款管理、专款专用。同时，重点监督目录外用药和目录外医疗费用控制，强化县内医疗机构管理，严格落实省市下达的公立医院控费要求，合理控制医疗费用，避免发生小病大治、过度医疗现象。

三、以群众满意为标准，畅通服务“绿色通道”。一是结算快捷化。为方便群众快速报销，专门开发并安装了非贫困人口大病医疗补充保险报销系统，该系统与医保系统对接，可实现基本医保、大病二次补偿、非贫困人口大病补充保险“一站式”即时结算，解决费用报销部门多、手续繁的问题，优化了报销流程，让群众少跑腿、快结算。二是服务便民化。在县人民医院单独设立非贫困人口大病医疗补充保险报销窗口，专门负责对参保对象县外就医费用报销手工操作理赔，确保参保对象提供完整报销材料后及时赔付到位。截止到2022年4月8日，总共结案2021年度参保理赔2137个，总赔付金额1890.4万元，案均8846.13元。