坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神，聚焦“走在前、勇争先、善作为”目标要求，对表省局“1253”工作思路和市局“四种理念、五种风气”的要求,大力实施“推进五项工作提质提效、答好‘三张试卷’利民惠民”工作目标(简称“53”工作目标)，推动医疗保障事业高质量发展。
一、强化党建引领，推进全面从严治党提质提效
1.加强理论武装，提升政治能力。严格执行“第一议题”制度，用好党组理论学习中心组学习、医保大讲堂等载体，持之以恒深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，推进党的创新理论学习常态化、长效化。持续巩固主题教育成果，完善“循迹溯源学思想促践行”长效机制。认真落实意识形态工作责任制，建立健全舆情监测研判响应机制，牢牢守住医保领域意识形态安全。加强保密工作。加大宣传力度，唱响医保好声音，增强广大人民群众对医疗保障制度的认同。
2.加强党风廉政建设，营造良好政治生态。认真贯彻《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》，强化管党治党主体责任，推动党组书记扛起“第一责任人”责任、班子成员要履行好“一岗双责”。认真落实党风廉政建设责任制，继续坚持把党风廉政警示教育作为“第二议题”，常态化开展警示教育。用活用好医保“一馆两基地”等红色资源，经常性开展党性党风党纪教育。扎实开展集中性纪律教育，加强零星外报、药耗采购、目录管理、基金分配、基金监管等重点部门和关键岗位人员的日常监督，完善权力运行制约机制。充分发挥监督检查室作用，管好“八小时之外”，管住节假日等重要时间节点，有效运用谈话提醒、教育警醒、案例警示等方式，引导党员干部始终绷紧廉政之弦。持续开展“四风”问题专项整治，持之以恒纠治违规吃喝、赌博、酒驾醉驾等不正之风。
3、加强基层组织建设，推进党建融合发展。推进党建三化”建设，创建“四强”党支部。加强党员队伍建设，大力发展党员，设立党员先锋岗，落实在职党员社区报到制度，发挥党员的先锋模范作用，推进党建工作与医保业务工作深度融合，全面正确落实好党和国家的医疗保障政策。结合石城实际，六学联动打造“书香医保”党建品牌。扎实做好巡察反馈问题整改工作。
二、强化服务理念，推进“三服务”提质提效
4.推进服务体系建设，服务好参保群众。按照全市统一规范的硬件设施和服务制度要求，推进三级经办服务体系建设，着力打造“15 分钟”医保便民服务圈。继续延伸“医保代办”服务触角，依托在外石城商会，在深圳、东莞、上海等外出务工人员较多的城市设立医保服务点。全面落实省医疗保障经办政务服务事项清单（3.0 版），深入实施政服务“一件事一次办”改革，全面推进“智慧医保”服务模式，持续推动高频事项“一网通办”“全程网办”。扎实开展“行风建设专项评价”活动，认真征集参保单位和参保群众的意见建议。深入实施医疗保障政务服务“好差评”提升工程，用好“好差评”评价系统，将其结果放在行风评价中应用，提升医保公共服务水平和群众满意度。
5.完善工作机制，服务好“两定”机构。按照赣州市医药机构医疗保障定点评估准入操作规程，规范开展两定机构准入评估工作，强化定点医药机构动态管理，加强对两定机构门诊统筹基金使用分析、监督和指导，引导两定机构合理使用门诊统筹基金。完善两定机构日常考核指标，严格对照考评指标开展考核，提高考核的科学性、公平性。积极收集意见建议和向市中心建言献策，力争建立健全更加科学、合理的全市和全县门诊统筹总额控制指标分配方案。加强基金运行管理，优化基金审核拨付流程，加快基金拨付速度，确保参保人及时、足额享受医保待遇，减轻两定机构垫付压力。深入推进“股室月会商、分管同志季会商、主要负责同志重点会商”的医保领域分级分类会商工作机制。
6.加强培训指导，服务好基层一线。采取举办培训班、跟班学习、上门指导相结合的方式，加强医疗机构医保工作人员和乡镇、村级经办代办人员培训，提升基层一线医保经办水平。
三、强化创新理念，推进信息化赋能提质提效
7.加强信息化建设。稳步做好定点医疗机构数据共享工作，积极推进医保信息平台和医院 HIS 系统互联互通，进一步破除信息壁垒。按照上级部署要求，不断推动医保权力清单事项数字化实施。持续做好各项医保信息业务编码动态维护。持续开展医保业务脏数据治理工作，推进医保码在二级医疗机构全流程应用，拓展医保移动支付、医保电子处方、电子结算凭证中心应用场景。落实智慧医保“村村通”工程和省智医系统融合对接工作，拓展终端应用。
8.创新医保信息化应用。探索推进医院事前、事中监管接口建设，利用医保智能监管子系统，在事后审核全覆盖的基础上，逐步推进事前提醒和事中预警场景的应用，有效识别不合理行为或异常支付现象，全面提升医保智能监管效能，力争将事前、事中智能监管列入省、市试点。升级医保“刷脸”技术应用，探索将医保办事功能融入 IOT 刷脸设备，推进医保业务“刷脸”经办乡镇全覆盖。
四、强化规范理念，推进标准化建设提质提效
9.推进医保标准化规范化建设。根据《江西省医疗保障经办政务服务事项清单（3.0 版）》、《社会保险经办条例》等文件规定，严格按照“六统一”、“四最”要求，提高经办服务水平。按照医疗保障经办服务大厅设置与服务规范(试行)、示范点建设标准的要求推进经办服务标准化建设，实现网点功能、窗口布局、标识设计、办事流程、服务评价等统一规范，积极打造一批医保经办服务示范窗口和基层服务示范点。完善经办业务内控管理，优化业务流程。建立健全各类规章制度，规范行使权力，不断夯实事业发展基础。定期开展基金运行分析研判，加强风险预警。
五、强化安全理念，推进基金监管提质提效
10.加强配合联动，强化社会监管。重新聘用基层一线社会监督员，动员全社会力量积极投诉举报违规线索并建言献策，营造“严态势”的监管氛围。面向社会公布打击欺诈骗保投诉举报电话，按流程受理举报线索，按时完成案件线索查办，依法依规作出处理，提高典型案例曝光覆盖面，形成震慑力。发挥基金监管工作领导小组和考核指挥棒作用，促使各成员单位履职推动联合监管。规范案件线索移送，推动行纪衔接、行刑衔接。全力推进“规范监管”强基计划，稳步推进医保基金监管信用监管体系建设，严格将定点医药机构按 A、B、C、D 信用等级分级分类管理，将评定结果录入运用到江西省信用监管信息平台，促使机构规范使用医保基金。
11.做细网格化监管，强化日常稽核。制定年度计划，重点加强门诊特慢病、 职工门诊统筹、异地就医、DIP 支付方式改革、民营医院等领域的监管。通过数据分析、现场稽查、询问调查等方式查实违规情形，以点带面、举一反三抓整改深化日常稽核，实现现场稽核定点机构全覆盖达 2 次以上，基金追回、行政处罚较上年度有较大增长。每月固定时间集中开展网格化监管，压实责任做实网格化监管，织密“不能骗”的笼子。
12.创新监管方式，推进片区综合监管。按照全市统一部署，积极配合推进片区综合监管工作，减少属地“人情干扰”，破解同级监管难题，提升基金监管效能。大力推进驻院巡查试点工作，发挥驻院巡查代表和基金监管人才库作用，抽调病案专家配合开展监管巡查，围绕巡查内容重点对各医疗机构在未造成基金损失前进行核查提示，探索监管子系统的线上线下联合运用，反馈违规情形逐项整改，努力探讨可复制可推广的经验做法。
六、答好“落实政策”卷，提升医保惠民温度
13.持续抓好政策宣传和征缴扩面工作。充分运用微信公众号、新闻发布会、下乡巡回宣讲等方式，大力宣传医保待遇政策、医保改革红利、政策惠民典型案例，引导更多的群众争做医保政策的“宣传员”，推动征缴扩面工作。年内，组织下乡巡回宣传 2 轮以上，覆盖所有的村、社区。开展职工参保专项督导，压实单位企业为职工缴纳医保的责任。确保全县基本医疗保险参保率稳定在 95%以上，“赣州惠民保”参保率全面完成目标任务。
14.全面落实各项医保待遇政策。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度，统筹推进多层次医疗保障体系建设，推动实施“赣州惠民保”。重点落实“一老一小”待遇保障、门诊特殊慢性病管理办法、生育医疗费用保障优化政策、退休职工参保一次性趸缴和资助新生儿参保民生实事。认真落实好跨省异地就医直接结算政策。严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 版）》，落实国家谈判药品分类管理制度，落实“双通道”药品管理制度。落实药品、中药饮片、中药院内制剂、医疗服务项目和医用耗材目录动态管理。
15.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。严格落实分类资助参保政策，确保应保尽保、应参尽参，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率达 100%。强化因病返致贫风险监测对脱贫人口和非贫困人口医疗费用信息进行动态监测。落实好重特大疾病医疗保险、医疗救助、倾斜救助等政策。监督定点医疗机构落实“一站式”结算。协同卫健部门落实好村卫生室医保结算、门诊慢特病管理等工作。坚持每季度一次深入乡、村全面督导调研，不定期开展专项督导调研，守住不发生规模性因病返贫致贫底线。
七、答好“深化改革”卷，提升医保发展高度
16.深入推进 DIP 改革工作。加强 DIP 业务培训与指导，促进医疗机构提高病案质量，高效完成费用清算拨付，提升改革成效，实现三方共赢。根据上级统一部署，推进紧密型县域医共体“打包付费”。
17.加强医疗服务价格管理。积极配合推进医疗服务价格改革国家试点工作，组织医疗机构开展 2024 年医疗服务价格调价评估测算工作，落实医疗服务价格动态调整机制及相关配套政策，加强调价后价格执行监测，确保医疗服务价格改革成果落地落实。
18.持续落实药品医用耗材的集中带量采购制度。抓严抓实国家、省及跨省、跨市联盟药品医用耗材集中采购中选结果的落地，不定期调度医疗机构约定采购量的完成情况，督促医疗机构落实“全品种、全数量”通过省级医药集中采购平台采购要求，确保约定量或协议量的完成及网采率达标。做好集采资金直接结算工作，落实集采医保资金结余留用政策。
八、答好“作风建设”卷，提升医保形象靓度
19. 深入开展“大抓落实年”活动，提高执行力。以开展“大抓落实年”活动为契机，推进“四下基层”“一线工作法”，不断提升抓落实的能力水平。继续实行“四个一”工作机制，强化过程控制，推进工作落实。树立“今天再晚也是早、明天再早也是晚”的效率意识，发扬“钉钉子”的精神，提升工作效率。严格落实督办工作制度，把抓落实、重效果作为督办工作的重点，对督办事项建立台账、跟踪问效，推动提高执行力。正确处理好垂直管理与地方管理的关系，扎实抓好乡村振兴帮扶、“五城同创”、综治信访维稳、企业帮扶等各项中心工作。
20.持续打造让党放心、人民满意的模范机关，增强战斗力。加强制度建设，实现以制度管人管事。完善《干部绩效考核方案》，健全考核奖惩机制。严格落实各项工作制度，推进机关效能建设。发挥工青妇群团作用，活跃干部职工业余生活。重视职工身心健康教育，塑造积极向上的精神面貌。加强团结教育，强化协调配合，凝聚合力推进工作落实。充分发挥监督检查室作用，常态化开展专项监督检查，持续纠治形式主义、官僚主义，持续整治“怕、慢、假、庸、散”作风顽疾，严厉惩处慢作为、不作为、乱作为的人和事。树牢以人民为中心的发展思想，聚焦人民群众医保领域急难愁盼事项，年内着力办成几件民生实事，提高群众的满意度。
