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关于印发石城县2021年城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险实施方案的通知
关于印发石城县2021年城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险实施方案的通知
各乡（镇）党委、人民政府，县城市社区党工委、管委会，县委各部门，县直、驻县各单位，各人民团体：
经县委、县政府同意，现将《石城县2021年城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险实施方案》印发给你们，请按照工作要求，认真组织实施。
中共石城县委办公室 石城县人民政府办公室
2021年4月9日
石城县2021年城乡居民非贫困人口
大病医疗补充保险实施方案
为进一步减轻城乡居民非贫困人口就医负担，有效化解城乡居民非贫困人口因病致贫问题，切实提升城乡居民群众的获得感、幸福感，结合县情实际，制定本方案。
一、参保对象及标准
（一）参保对象
全县已参加基本医疗保险的城乡居民非贫困人口（含干部职工和由政府代缴基本医疗保险的二女户、重点优抚对象、一二级失能残疾人）。
（二）参保标准
县财政出资80元/人/年，个人自筹20元/人/年。
二、参保时限
本方案印发之日起至2021年5月20日止。
三、目标任务
全县城乡居民非贫困人口应保尽保，参保人群力争全覆盖；具体参保人数待基本医保参保工作结束后，按比例另行下达。
四、工作内容
（一）补偿对象
按参保标准参加县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险的城乡居民（含干部职工和由政府代缴基本医疗保险的二女户、重点优抚对象、一二级失能残疾人）。
（二）补偿范围
参保人因病住院，经基本医保或基本医保、大病保险（含二次补偿）报销后自付费用达到起付线的，可以进入大病医疗补充保险补偿；普通门诊费用不纳入大病医疗补充保险补偿范围。
（三）补偿顺序
县城乡居民非贫困人口住院，按城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险（含二次补偿）、城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险顺序进行补偿；对经基本医保补偿后，未达到城乡居民大病保险补偿标准，但达到城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险起付线的，可直接进入城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险进行补偿。
（四）补偿标准
县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险报销补偿设起付线6000元，按单次住院费用计算，超出起付线部分予以补偿（起付线金额实行绝对免赔，计算方式为可补偿总金额减去起付线金额后,先从目录外费用中减除，目录外费用中先减除进口药品及材料费，不足部分再从目录内费用中减除）；若年度内发生两次及以上住院，且住院费用每次均符合报销补偿起付线6000元的，年度内只扣除一次起付线。个人负担费用按年封顶线25万元报销补偿，即城乡居民基本医保年封顶线10万元，大病保险年封顶线25万元，城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险年封顶线25万元；三项报销补偿叠加后，年封顶线最高60万元。城乡居民基本医保、大病保险报销补偿的医疗费用，按全市城乡居民报销补偿的统一政策规定执行。
县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险（以下简称“补充保险”）报销补偿的医疗费用，按下列政策规定执行：
1.补充保险在基本医疗保险目录内的医疗费用报销补偿。县内定点医疗机构住院需个人自负的目录内医疗费用，由补充保险报销补偿90%，个人负担10%；县内非定点及县外医疗机构住院目录内医疗费用，由补充保险报销80%，个人负担20%。
2.补充保险在基本医疗保险目录外医疗费用的报销补偿。参保城乡居民非贫困人口医疗费用中需个人负担的目录外医疗费用，县内定点医疗机构住院由补充保险报销补偿75%，个人负担25%；县内非定点医疗机构和县外医疗机构就诊由补充保险报销补偿65%，个人负担35%。
3.使用进口药物及耗材产生的目录外费用报销比例在上述报销比例的基础上再减20%。
（五）报账方式
符合补偿范围内的城乡居民凭报账资料在商业保险承办机构设立的“一站式”报账窗口进行直报。报账资料包括住院发票、结算单（县医保局加盖公章）、费用清单、出院小结、参保人身份证或户口本或医保卡复印件、银行卡复印件和联系方式（所有住院票据为复印件的需要原件留存单位加盖印章，确认与原件一致）。
（六）保障时限
自2021年1月1日零时起至2021年12月31日二十四时止；保险合同实行一年一签订；保险补偿申请受理截止日期为2022年3月31日。
五、合同管理
（一）合同签订
县卫健委为县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险工作的责任主体，具体负责与商业保险机构签订服务协议，明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办保险盈亏机制等具体内容。
（二）保险费的交付
参保工作审核结束后，商业保险承办机构将参保人员信息提供给县财政局和县卫健委，由县财政统筹安排，在签订合同后，分二次将全年配套资金全部划转至商业保险承办机构账户（其中第一次按合同签订后第一个月的对应日支付50%，第二次按合同签订后第六个月的对应日支付50%），个人参保资金由县卫健委划转至商业保险承办机构账户。
（三）违约责任
建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。商业保险承办机构不得因自身经营原因，单方终止履行协议；不得因出现亏损而终止补偿或减少补偿。违反合同约定或发生严重损害参保人权益的行为，协议双方可以提前终止或解除合作。
六、保障措施
（一）强化组织领导
县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险工作领导小组负责全县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险的组织领导、统筹协调等工作；领导小组下设办公室于县卫健委，负责日常具体事务。
（二）强化部门协作
各乡镇、部门和单位应认真履行职责，充分发挥各自职能和行业优势，加强沟通协调，积极推进城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险工作落到实处。
县卫健委负责各项制度的设计、完善和工作的推进、调度，开设非贫困人口大病医疗补充保险资金专户，做好二女户对象参保代缴工作,协助县财政局做好资金清算工作；加强对县内定点医疗机构的管理和监督检查，确保医疗费用增幅、药占比（不含中药饮片）、百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料、医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入比重等控费目标在规定范围之内；督促商业保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，切实维护参保人信息安全；对违法违约行为及时予以处理。
县财政局根据当年城乡居民非贫困人口参保人数，负责按筹资标准足额安排并及时划拨参保资金，做好资金清算工作。
县医保局负责提供参加基本医保的人员信息，协助维护城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险医疗报销“一站式”即时结算系统、监管报销系统的运行。
县退役军人事务局负责提供重点优抚对象名单并做好参保代缴工作。
县残联负责提供一二级失能残疾人对象名单并做好参保代缴工作。
县金融服务中心负责做好商业保险承办机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管等工作，加强偿付能力和市场行为监管。
商业保险承办机构负责制作个人缴费凭证，对各乡镇、部门和单位收费情况进行梳理汇总，并将参保人员名单及时提供给县卫健委；负责保险费账户和赔款账户的运行保障，提供补偿服务，优化报销服务流程，足额及时补偿，参与医疗行为的审核、调查；费用列支情况应主动接受县纪委监委、县卫健委、县财政局、县医保局、县审计局等部门监督，确保公开透明；按要求及时报送各项报表，定期提供管理报告；负责做好全县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险政策宣传工作，充分利用各种新闻媒体，广泛开展宣传，不断提高参保率和群众满意度。
各乡镇、县城市社区负责做好政策宣传和动员辖区内居民参保工作。
各部门和企事业单位负责做好本部门本单位干部职工的参保缴费工作，做到应保尽保。
（三）强化宣传发动
各乡镇、部门和单位务必高度重视、密切配合，充分利用政务新媒体等载体开展广泛宣传，营造浓厚的参保氛围，让广大居民群众真正了解大病医疗补充保险相关内容，不断增强参保意识，切实提高参保率、覆盖面；及时动员村（居）干部、帮扶干部进村入户开展地毯式政策宣传，不留死角、不落一人。商业保险承办机构应与相关部门和单位共同做好业务知识培训工作，让工作人员尽快熟悉政策和操作流程，确保城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险各项工作落实到位。
七、考核评估
城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险工作纳入县年度目标管理（绩效）考评，县领导小组负责督查调度，适时进行通报。
八、附则
本方案由县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险工作领导小组办公室负责解释；如因上级政策调整需要即时终止合同的，按照令行禁止原则即时终止，同时妥善、及时做好县财政与承办机构参保费用的即时清算、参保人员的退保等善后工作。县财政与承办机构的保费清算，按照县财政全年应配套资金总额折算成按月份应配套资金量，再根据终止时间按照实际参保月份进行清算。参保对象的退费，在终止时间前已发生理赔的，以家庭为单位不予以退款；终止时间前未发生理赔的，以家庭为单位全额退款。运营费用按照终止合同时的实际参保总额提取。
附件：县城乡居民非贫困人口大病医疗补充保险缴费二维码
附件
说明：城乡居民、干部职工（含离退休人员）可在规定参保时间内通过微信扫描二维码，正确输入参保人身份信息（参保对象为本年度已参加基本医疗保险人员），确认无误后完成支付。系统支持用户为他人代缴，逾期不再参保。如遇个人身份信息与系统数据不一，可持参保人有效身份证明到承办商业机构（招标待定）登记确认无误后，将费用缴入统一专户（开户行：石城县农商银行营业部，专户名称：石城县卫生健康委员会，账号148309272000055343）。
