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赣州市医疗保障局石城分局召开2024年基金监管新闻发布会

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   4月29日,2024年赣州市医疗保障局石城分局基金监管新闻发布会在县融媒体中心召开。医保、卫健、市监、公安、财政有关负责同志出席发布会。

    发布会上,市医疗保障局石城分局通报了《最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》;解读了《国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》(医保发〔2024〕8号)文件;并分别就构成医保骗保犯罪的行为和惩处、定点医药机构一般性违法情形及加强行业自律内控管理的办法、定点医药机构涉及骗取医疗保障基金的情形和打击欺诈骗保的新举措等方面回答了记者提问。


发布会指出,近年来,石城医保基金监管工作始终保持高压态势,综合运用日常稽核、网格化巡查、专项整治、联合监管、社会监督、智能监管等举措,扎实开展打击欺诈骗保工作,推动县内定点医药机构执法检查全覆盖、网格化监管分片责任压实到位,取得一定成效。

一是基金监管氛围持续严厉。近年来,我们围绕基金监管宣传主题,持续发动县内各定点医药机构开展医保基金监管集中宣传月活动,进一步巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》等法律法规知识;举办集中“宣传月”“医保基金安全开放日”等活动,拍摄录制宣传短视频,基金监管社会氛围更加浓厚,“不敢骗、不能骗、不想骗”的态势得到巩固。

二是基金监管方式丰富多元。通过“线上分析+智能监测+现场稽核”等方式,年内开展了虚假住院”可疑数据线索核查、智慧医保“村村通”系统问题排查、定点零售药店专项稽核、职工门诊统筹结算专项整治等系列活动,突出重点,有力打击欺诈骗保行为,促使定点医药机构一般违规行为精准核查。明确了联合监管考核任务、压实部门常态化监管责任,遴选出43名具有较强医保管理经验和医学专业知识的专技人员建立基金监管人才库,破解我县监管“力量”不足问题,专业指导定点医药机构诊疗行为,普及基金监管法律法规知识,医疗行业使用医保基金行为更加规范。

三是基金监管成效日益彰显。过去一年,我们日常稽核检查医药机构78家(其中医疗机构29家,定点零售药店49家),实现了稽核检查全覆盖。常态化开展日常稽核、网格化监管、智能监管,自查自纠追回违规基金 54.69万元,曝光典型案例40个。接受省飞行检查精神病医院1家,追回违规基金104.12万元。接受市交叉检查医疗机构3家,追回违规基金61.43万元。实施行政处罚案件5例,涉及罚款金额24.70万元。联合公安、检察、法院查处倒卖“双通道”药品骗保案1例,追回医保基金34.37万元。

在各部门的共同努力下,打击欺诈骗保工作从“单打独斗”到协调联动、从点上整治到面上治理,以查促改,综合治理违规使用医保基金的生态环境有所改善,“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点,当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段,一方面,骗保手段迭代升级、隐蔽性强、调查处理难。比如手术串换医用耗材、危重症患者过度检查、意外伤害协同骗保等。另一方面,“跑冒滴漏”仍然存在,规范治理任重道远。比如违反规定收费、串换项目收费、套餐式检查、套餐式打包收费等情况仍多发频发。此外,随着医保改革深入推进,惠民政策不断深化,门诊统筹全面推开,跨省异地就医快速普及,DIP支付方式改革深入推进,基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。总的来说,基金监管形势依然严峻,维护基金安全任重道远。

下一步,我们将认真贯彻上级有关部署要求,牵头协调有关部门持续推进打击欺诈骗保工作,动员全社会力量共同参与基金监管,实施“党建+监管”压紧压实定点医药机构主体责任,督促落实日常筛查、基金风险内控管理,强化行业自律维护基金安全。

下一步,我们将聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为,开展严厉打击,依法从严从重处理。聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材,动态监测基金使用情况,重点查处欺诈骗保行为。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,全面开展专项整治行动、自查自纠和执法检查,以规范为主要目的,持续推进问题整改,依据《医保定点服务协议》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规作出处理,进一步提高人民群众来自医保领域的获得感、幸福感、安全感!守住我县人民群众的“看病钱”“救命钱”。

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