石城县医疗保障扶贫工作情况汇报
打好脱贫攻坚战，全面建成小康社会，是党中央面对世界人民的庄严宣誓。近年来，我县紧紧围绕习近平总书记关于扶贫工作的重要论述精神，以党中央、省市脱贫攻坚专项巡视共性与个性问题整改为契机，坚持边查边改边规范，对照各级脱贫攻坚有关工作要求，紧盯目标任务，启动“四轮驱动”医保扶贫模式，促使各项惠民政策落地见效，现将有关情况汇报如下：
一、落实医保扶贫工作的主要做法
（一）不折不扣落实政策“拉动”医保扶贫。
1.夯实医保扶贫巩固提升工程，确保贫困人口参保全覆盖。
2019年按人均250元的标准为49830名建档立卡贫困人口代缴了城乡居民基本医疗保险（含大病保险），其余五保、低保人员也已按相应标准全部代缴到位；按人均260元的标准为55674名贫困人口（含五保、低保及部分双重身份人员）代缴了疾病医疗商业补充保险；动态新增贫困人员定期利用信息共享平台，做到即时对接纳入系统标识，参保覆盖率达到100%。
2.筑牢贫困人口住院报销 “四道医疗保障”线，个人自负比例控制在10%以内。
2019年1--9月，我县贫困人口享受“四道医疗保障线”待遇达39960人次（19683人），产生总医疗费用9144.54万元，经“四道医疗保障线”“一站式”结算的报销费用达8156.90万元,其中基本医保补偿6062.69万元、大病保险补偿924.31万元、疾病医疗补充保险补偿805.06万元、医疗救助补偿364.84万元。
（二）优质高效提供服务“推动”医保扶贫。
1.简化住院报销手续，实行县域内建档立卡贫困人口住院先诊疗后付费。建档立卡贫困患者在县域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费，免缴住院押金。各定点医疗机构专门设立“一站式”报销窗口，出院即时报账，只需支付个人自负部分医疗费用，医保信息管理系统结算比例自动控制在10%以内。
2.强化医疗监督管理，严厉打击欺诈骗保，有序规范各种医疗服务行为。
2017年开始，我县严格执行上级监管规定，进一步细化了工作举措，制定了《石城县健康扶贫“四道医疗保障线”定点医院长效监管实施方案》（石医保字〔2017〕116号）文件，强化了医务监管力度，成立了由副局长带队的医务监督稽核小组，对定点医疗机构医疗服务行为实施常态化、全覆盖的严密监管，严格按照“一审三控七查”监管机制核定的指标，特别对目录外占比、次均费用超高等违规费用，依据定点医疗机构服务协议规定予以全额扣款。三年来，核扣相应的违规费用达1012.42万元。
2019年医疗保障局成立后，根据国家、省、市医疗保障局关于“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项行动要求，启动“打击骗保”集中宣传月活动，强化了组织领导，成立了县打击欺诈骗取医疗保障基金工作领导小组；对定点医疗机构实行全覆盖监管，特别对贫困人口“挂床住院”、外伤骗保等高发情况加强了内审内控，查实涉嫌骗保违规资金达15.58万元，追缴个人违规金额4.69万元。
3.规范转院转诊，异地就医经办权限下放，各级医疗资源发挥最大效应。
前期，我县为了规范城乡居民医保转院转诊、急诊及异地就医管理，合理引导城乡居民就医，保障城乡居民医疗需求，严格按照市人社局下发的《关于做好全市城乡居民医保转院转诊、急诊及异地就医管理工作的通知》（赣市人社字〔2017〕242号）文件要求，城乡居民医保参保对象（含贫困人口）在坚持“三首”（即：首院、首科、首诊）制的基础上，按照分级诊疗的原则进行转诊转院，规范了统筹地区内、外转诊转院及异地急诊管理及费用结算。
2019年，为深入推进“放管服”改革，方便群众异地就医，将异地就医转诊转院登记备案经办权限下放到指定的13家定点医疗机构（含市中心城区9家），城乡居民（含贫困人口）到定点医疗机构就诊时即可办理登记备案手续，无需“就诊地”与“参保地”“两头跑”，结合医保报账政策，方便了就诊患者自由选择医疗机构，促使各级医疗资源、医疗服务发挥最大效应。
4.简化申办程序，慢性病审批“上门式”服务，做到合规人群即时应纳尽纳。
为解决慢性病“认定难”、“有盲区”，待遇享受“不即时”等问题。审批认定方面，我县抽调县乡两级医师组建门诊特殊慢性病认定服务团队，开展全覆盖“上门式”办理审批认定服务，对已患有慢性病且能提供既往诊疗佐证材料的进行现场审查；对无法提供诊疗佐证材料的疑似慢性病患者，村干部或乡村医生动员组织到所在地乡镇卫生院进行集中筛查，由认定服务团队结合既往史、现病史及辅助检查相关资料，给予综合现场评估认定；对长期在外打工人员患慢性病的贫困人口，通过网络、邮寄、邮箱等多种渠道收集慢性病诊疗佐证材料进行集中组织认定；对因病卧床、行动不便或精神病患者，认定服务团队应主动上门认定；全面实行分组分片包干负责制，确保了慢性病审批认定全覆盖。待遇享受方面，对符合条件的门诊特殊慢性病，将审批录入权限下放到县人民医院、县妇保院、县中医院、县结防所、县第三人民医院等5 家县级医院和 14 家基层公立卫生院，再按属地管理的原则由基层公立卫生院登记录入医保信息管理系统，确保了慢性病“即时审批即时享受”。办理期限方面：所有承接门诊特殊慢性病认定的定点医院在认定工作结束后2 个工作日内，完成医保信息系统录入备案工作；2个工作日内由乡镇医保所对接扶贫办分发录入名单至村第一书记完成慢性病待遇告知义务，整个办理期限缩短至10天完成，在办理流程上真正解决了慢性病患者的待遇享受不及时问题。
(三)强化配合完善机制“带动”医保扶贫。
1.完善县域信息平台建设，让资源共享畅通无阻。
一是通过做实医保信息系统与扶贫国办系统、民政系统的高效对接，实行临时动态对接与定期月对接互补模式，深化信息互联互通，做到同时更改，同步纳入，同步享受，确保了动态调整人口能及时享受医保扶贫政策。二是进一步织牢县、乡、村医保信息系统网，各级定点医疗机构、县内定点零售药店全部实现医保系统联网，县城区域内3家定点医疗机构成功对接跨省异地就医平台，方便了贫困人口医疗费用“一站式”即时结算。
2.建立预警研判分析机制，促使医保基金平稳运行。
一是通过每月的各项信息统计报表分析贫困人口医保基金收支情况，适时与往年同期比，月与月比较，查找原因，掌握风险，制定制约与防控机制，确保医保基金平稳运行；二是通过网上监管，发现问题立即实地查处，将风险扼制在萌芽状态；三是通过现场督察抽查，查找问题，立行立改。
（四）举一反三抓整改“促动”医保扶贫。
1.铁心硬手落实医疗补助不到位情况
我县通过印发《石城县医疗保险医药费用操作办法》和《关于做好门诊特殊慢性病零星外报工作的紧急通知》，使外地就诊的特殊门诊慢性病及住院患者医疗费用都能按期得到报销；通过积极推行社保卡异地就诊，实现跨省跨区域直接结算，减少医保补助不到位问题；通过清查持社保卡转诊转院的贫困人口住院患者，对其报销比例未达90%的人员进行补报，全面落实“四道医疗保障线”90%的报销比例，杜绝补助不到位问题。
2.多措并举矫正健康扶贫存在抬高标准的倾向。
针对贫困人口住院报销比例抬高问题，我县执行全市医保系统贫困人口住院报销比例控制在90%的目标要求，与民政部门每月定期核查清理报销比例超过原因，按时反馈到民政部门，谨慎实施“第五道医疗保障线”，防止重复享受待遇情况。严格执行国家基本医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录，结合赣州市人民政府办公厅关于印发《赣州市公立医院综合改革医疗服务价格调整实施方案（实行）》的通知精神，审核贫困人口零星外报资料，杜绝报销比例过高问题。
二、当前医保扶贫存在的困难与问题
一是医务监管方面，日益增长的医保基金总量跟不上医疗费用的增长，贫困人口住院率居高不下，基本医保实际补偿支出过大，2018年贫困人口住院基本医保人均补偿支出1227.66元，是筹资金额的两倍。基金监管难度日益渐长，过度医疗依然存在，特别是异地就医贫困患者，实在难以监管。
二是医疗救助政策方面，我县医疗救助于2019年6月移交到医保部门进行受理补偿，补偿政策一直延续原民政部门的医疗救助政策，补偿进度偏慢。政策衔接也存在问题，医疗救助政策对特困难供养人员医疗费用全额兜底，但市级医保结算系统只对政策范围内可报费用进行结算兜底，目录外费用没有结算。
三、医保扶贫工作建议
1.大力发挥信息共享平台作用，确保贫困人口医疗救助待遇。贫困人口动态调整后，县扶贫办及民政局及时提供人员信息或相关证明与医保部门对接，及时系统更新标识。确保新增贫困人口就诊及时享受医保扶贫相关政策。
2.提高了大病保险保障能力后，继续加强基金监管，监测医疗救助资金使用情况，为2020年“四道医疗保障线”报销政策调整为基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障构架提供合理化建议。
3.加强医保扶贫政策宣传，使新增贫困人口住院能及时享受医保扶贫政策，对未及时补偿到位的进行及时核查补报。
4.进一步优化异地结算政策，保障贫困人口医疗报销能及时到位。
四、现行医保扶贫各道线报销情况
2019年1-9月份，我县贫困人口享受“四道医疗保障线”待遇达39960人次（19683人），产生总医疗费用9144.54万元，经“四道医疗保障线”“一站式”结算的报销费用达8156.90万元,其中基本医保补偿6062.69万元，报销比例占 66.3 %；大病保险补偿924.31万元，报销比例占10.11%；疾病医疗补充保险补偿805.06万元，报销比例占 8.8 %；医疗救助补偿364.84万元，报销比例占3.99%。
2019年9月份大病保险政策上线后，将“医疗救助”线前置，与8月份相比较，加大了补偿力度，提高了该道线的补偿比例，相对减少了“疾病医疗补充保险”的补偿支出，其余保障线变化不大。
五、将多重医疗保障线纳入基本医疗保障、大病保险和医疗救助三重保障框架的建议
（一）积极争取上级支持与投入
城乡居民医疗保障的资金，绝大多数是上级特别是中央的补助资金，地方配套压力重重，要积极利用好现在党中央和社会各界都重视原中央苏区发展的有利时机，多争取中央和省级财政支持，让上级多给，减轻地方财政压力，特别是县级财政。
（二）科学管理“每道线”的资金
在国家医保政策的大背景大框架下，通过科学测算，继续合理化设定各道线的筹资标准，优化各道线的支出比例，特别要精准利用好医疗救助兜底保障政策和大病保险政策。要加强基金监管，对违规骗保行为，从严惩处。对公立医院欺诈骗保的，市级以上部门要联合相关部门制定可操作性的惩戒措施，如对相关人员实施行政处分、暂停或禁止从事医保服务等等。对贫困户骗保行为，要制定细则，加以惩处约束，以防止法不责众问题。
（三）确保医保扶贫政策平稳过渡。
一是全面脱贫后，之前的一些待遇，要慎重取消。如参保财政代缴政策，群众脱贫后，都要缴费了，但低保等人员是否要缴费？建议原低保、重残等不缴费人员的待遇依旧保留，但要与缴费人员相比适当拉开差距，比如不划个人帐户，或采取其它约束条件，让缴费的人员心理上更平衡。
二是政策要优化，拉平原来的待遇落差。医疗救助已划转医保部门，医疗救助的资金累计结余偏高，可继续扩大资金使用面，适当对目录外的费用实施报销，同时提高大病补助标准，真正起到大病补助作用，取消疾病医疗商业保险医疗待遇，要确保政策平稳过渡。
石城县医疗保障局
2019年12月13日
