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“党建+监管”利剑出鞘,打造安心医保

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医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,习近平总书记指出,“勿使医保成为新的唐僧肉,任由骗取,要加强监管”,赣州市医疗保障局石城分局坚决贯彻落实习近平总书记对医保基金监管的指示批示精神,坚持“磨利剑”“亮利剑”“舞利剑”,持续守护好医保基金。

    (一)“党建+监管”,磨出利剑锋芒。

    “十年寒窗磨一剑,今朝出鞘试锋芒”,赣州市医疗保障局石城分局高度重视内部监管队伍能力素质培养,依托党组理论学习中心组、党日活动、每月“医保大讲堂”等加强对党员和非党员的基金监管股成员及驻院巡查代表等业务培训,经常性组织人员开展业务考试,及时检验学习能力。单位执法人员执法证覆盖率达100%,参与执法时均要求全体执法人员出示“执法证”。遴选43名具有较强医保管理经验和医学专业知识的专技人员建立监管人才库,缓解了县级基金监管人员少、专业知识不足的问题,打造一支“政治素质过硬、业务能力过硬、工作作风过硬”的基金监管队伍。

    (二)“党建+监管”,舞出利剑姿态

2023年,常态化开展日常稽核、网格化监管、智能监管,自查自纠追回违规基金54.69万元,曝光典型案例40个,追回违规基金104.12万元联合公安、检察、法院查处倒卖“双通道”药品骗保案1例,追回医保基金34.37万元

一是强化社会监督,舞动常态化监管“姿态”。聘用基层一线社会监督员,动员社会力量,积极投诉举报违规线索,按流程受理举报线索,按时完成案件线索查办,对查处的情况依法依规作出处理,营造监管人人参与的“严态势”的监管氛围。建立健全信用监管体系,严格将定点医药机构按A、B、C、D信用等级分级分类管理,将评定结果录入运用到江西省信用监管信息平台,规范定点医疗机构按规定使用医保基金。

二是强化日常稽核,舞动网格化监管“姿态”。按照统一部署,制定年度稽核计划,确定每月任务清单,从监管盲区、违规重点入手,综合运用数据分析、现场查资料、询问调查等方式查实违规情形,以点带面、举一反三抓实整改,推动日常稽核,实现定点机构全覆盖。每月集中开展网格化监管,常态化调度收集监管问题与成效,压实责任做实网格化监管,做细事前违规提示提醒,固化“不敢骗”意识。

三是开展驻院巡查,舞动监管端口前移“姿态”。深化“基金监管+创新”,制定完善驻院巡查代表体制机制,充分发挥驻院巡查代表和基金监管人才库作用,抽调病案专家配合开展监管巡查,围绕巡查内容重点对各医疗机构进行巡查检查和预警提示,做到预防在先,确保不出现医保基金违法违规使用情况。

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县医保局 2024-06-14

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,习近平总书记指出,“勿使医保成为新的唐僧肉,任由骗取,要加强监管”,赣州市医疗保障局石城分局坚决贯彻落实习近平总书记对医保基金监管的指示批示精神,坚持“磨利剑”“亮利剑”“舞利剑”,持续守护好医保基金。

    (一)“党建+监管”,磨出利剑锋芒。

    “十年寒窗磨一剑,今朝出鞘试锋芒”,赣州市医疗保障局石城分局高度重视内部监管队伍能力素质培养,依托党组理论学习中心组、党日活动、每月“医保大讲堂”等加强对党员和非党员的基金监管股成员及驻院巡查代表等业务培训,经常性组织人员开展业务考试,及时检验学习能力。单位执法人员执法证覆盖率达100%,参与执法时均要求全体执法人员出示“执法证”。遴选43名具有较强医保管理经验和医学专业知识的专技人员建立监管人才库,缓解了县级基金监管人员少、专业知识不足的问题,打造一支“政治素质过硬、业务能力过硬、工作作风过硬”的基金监管队伍。

    (二)“党建+监管”,舞出利剑姿态

2023年,常态化开展日常稽核、网格化监管、智能监管,自查自纠追回违规基金54.69万元,曝光典型案例40个,追回违规基金104.12万元联合公安、检察、法院查处倒卖“双通道”药品骗保案1例,追回医保基金34.37万元

一是强化社会监督,舞动常态化监管“姿态”。聘用基层一线社会监督员,动员社会力量,积极投诉举报违规线索,按流程受理举报线索,按时完成案件线索查办,对查处的情况依法依规作出处理,营造监管人人参与的“严态势”的监管氛围。建立健全信用监管体系,严格将定点医药机构按A、B、C、D信用等级分级分类管理,将评定结果录入运用到江西省信用监管信息平台,规范定点医疗机构按规定使用医保基金。

二是强化日常稽核,舞动网格化监管“姿态”。按照统一部署,制定年度稽核计划,确定每月任务清单,从监管盲区、违规重点入手,综合运用数据分析、现场查资料、询问调查等方式查实违规情形,以点带面、举一反三抓实整改,推动日常稽核,实现定点机构全覆盖。每月集中开展网格化监管,常态化调度收集监管问题与成效,压实责任做实网格化监管,做细事前违规提示提醒,固化“不敢骗”意识。

三是开展驻院巡查,舞动监管端口前移“姿态”。深化“基金监管+创新”,制定完善驻院巡查代表体制机制,充分发挥驻院巡查代表和基金监管人才库作用,抽调病案专家配合开展监管巡查,围绕巡查内容重点对各医疗机构进行巡查检查和预警提示,做到预防在先,确保不出现医保基金违法违规使用情况。

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