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《江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》政策解读

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为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为,动员社会力量参与医疗保障基金监督,维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》和《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》,结合我省实际,省医疗保障局和省财政厅联合印发了《江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》(以下简称《实施细则》)。

一、起草背景

自成立以来,省医疗保障局坚决贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署,始终把维护医保基金安全作为首要任务,不断探索创新基金监管方式,持续强化社会监督作用,共同维护医疗保障基金安全。2019年4月,省医疗保障局会同财政厅联合印发了《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。

该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。目前省内广大群众监督意识不断提升,积极参与医保基金监管。各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加,社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。

近年来,《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等法规、规章陆续出台,立体式基金监管体系逐渐完善,所有违法违规使用医保基金行为被纳入举报范围。为进一步适应基金监管新形势,持续强化社会监督作用,共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”,省医疗保障局联合省财政厅根据国家医疗保障局安排部署,结合相关法律法规,以各地举报奖励工作实际情况为切入点,制定了《实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》共十六条,规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围、举报线索受理的条件,以及奖励的条件、标准、程序等内容。

(一)畅通渠道、优化流程

为方便群众举报,各级医保部门对外公布电话、信箱、网站、微信公众号、电子邮件等举报途径,举报人可以根据自身实际,选择任何一种途径进行举报,均符合领取奖励的基本条件。各级医保部门应严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定对接收的举报信息进行登记处理,依托举报投诉管理系统对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理。各地医保部门要按时、足额发放举报奖励,确保应奖必奖,并将奖励情况在举报投诉管理系统进行记录。   

(二)扩大范围、提高标准

《实施细则》将既往的骗保行为举报扩展为将所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围,并结合各地实际情况,按照案值金额采取超额累进的计算方式给予一次性资金奖励。案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外,查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。奖励金额上限由10万元提升至20万元,并设置了最低200元的奖励金额下限,充分发挥奖励激励作用,积极鼓励、引导群众参与社会监督。

(三)客观公正,严格审核

举报人应当提供客观真实的举报材料及证据,以及被举报对象的名称、地址,涉嫌违法违规的具体行为等详细信息,并对所举报内容承担相应的法律责任。医保的服务对象除参保群众外,还有定点医药机构,在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时,强调要依法保护定点医药机构的合法权益。医疗保障行政部门发放举报奖励资金时,应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励,或者存在其他不符合领取奖励的情形,发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励,并依法追究当事人相应责任。


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